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REVISTA MEXICANA
DE COLOPROCTOLOGIA
Enfermedades del Ano, Recto y Colon
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2o. Semestre1996, Año
2., Vol. 2
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CONTENIDO
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(ARTICULOS ORIGINALES)
- HISTORIA DE LA MEDICINA Y CIRUGIA EN MEXICO
- Dr. Manuel A. Manzanilla Sevilla
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1
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- CONTRIBUCIONES ORIGINALES
- (TRABAJOS CIENTIFICOS)
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- COLECTOMIA LAPARASCOPICA POR CANCER
- Dr. Rene Hartman
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2
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- REVISION RETROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO DEL CONDILOMA
ACUMINADO, EN EL MUNDO Y SU MANEJO EN NUESTRO MEDIO
- Dr. Marco Vinicio Pérez Mariscal
- Dr. Gabriel Bucio Velázquez
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5
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- CUERPOS EXTRAÑOS EN RECTO
- Dr. Daniel A. Guerra Melgar
- Dra. Audrey de Coss Tovilla
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9
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- CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA DE ENFERMEDADES PROCTOLOGICAS
EXPERIENCIA DE 11 AÑOS EN LA PRACTICA PRIVADA.
- Dr. Salvador López Patiño
- Dr. Gabriel Bucio Velázquez
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16
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- ES NECESARIO CREAR UNIDADES DE PROCTOLOGIA EN LOS
HOSPITALES
- Dra. Ma. Prieto Reyes
- Dr. Luis Vázquez Márquez
- Dr. Javier Moreno Julia
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21
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- ARTICULO DE REVISION
- FISTULAS ANO-RECTO-PERINEALES (A-R-P)
- Dr. Gabriel Bucio Velázquez.
- Dr. Marco Vinicio Pérez Mariscal
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27
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- XXII CONGRESO Y PATROCINADORES
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2o. SEMESTRE 1996
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RESUMEN
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Estudios preliminares han sugerido que la resección de
colon asistida por laparoscopia puede estar asociada a una estancia
más corta en el hospital, menos dolor postoperatorio
y una menor incidencia de complicaciones serias entre las cuales
se incluye una menor necesidad de transfuciones y una disminución
en el porcentaje de infecciones de la herida. Aunque algunas
técnicas de laparoscopia han descrito la resección
totalmente laparoscopica, la gran mayoría de los cirujanos
hacen hoy en día la resección del colon laparoscopicamente
asistida.
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Hasta que los avances
en la tecnología permitan a los cirujanos efectuar la
anastomosis intraabdominalmente en una forma más fácil
y extraer los especímenes morcelados o en alguna otra
forma práctica se generalizará la resección
totalmente laparoscópica. Mientras que sea necesario
el hacer una incisión para extraer el espécimen,
tiene sentido el utilizar esta incisión para facilitar
el hacer la anastomosis.
En los Estados Unidos, el cáncer colo-rectal es el segundo
en frecuencia y se tiene aproximadamente 160.000 casos por año,
por lo tanto es extremadamente importante el determinar el papel
que juega la cirugía laparoscópica en el cáncer
localizado o el cáncer loco-regional. Desafortunadamente
no hay estudios prospectivos controlados que compáren
la cirugía abierta con la cirugía laparoscópica
del colon especialmente por cáncer, sin embargo quedan
algunas preguntas acerca de la cirugía laparoscópica
para la resección de un cáncer, de las más
importantes son:
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1.- Es posible hacer
una resección oncologicamente aceptable.
2.- La mortalidad y la morbilidad se comparan con la cirugía
convencional.
3.- La posibilidad de recurrencia en el lugar de insercción
de los trocares.
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SUMMARY
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Preliminary studies have
sugested that laparoscopic assited colon surgery may be associated
with shorter hospital stay, less post operative pain and lower
incidence of serious complications. Most surgeons are doing
laparoscopic assisted colon resections rather than totaly laparoscopic
resecctions because as long as we need to perform an incision
to remove the specimen makes sense to use it to assist in performing
the anastomosis
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It becomes extremely
important to try determine the role of laparoscopic surgery
to treat the patient with localized and regional colorectal
malignancies.
The main issues regarding laparoscopic colon resection for cancer
are:
1.- The ability to perform acceptable oncologic resection.
2.- Morbidity and mortality compared with conventional surgery.
3.- The issue of port site malignancy.
Other minor issues are the cost, Education and training and
inmunological response to laparoscopic surgery.
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All of this issues are
going to be discused with a personal and profesionnal poit of
view, giving us a very mature opinion regarding the actual and
future position of the laparoscipic colon resections.
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1.- POSIBLE HACER
UNA RESECCION ONCOLOGICAMENTE ACEPTABLE.
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Acerca de esto necesitamos
valorar algunos puntos como son: a) Si los márgenes de
resección son adecuados, b) Si la cantidad de ganglios
del mesenterio son adecuados y c) La incapacidad para palpar
en una forma adecuada la cavidad abdominal.
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a) Milson y Decanini
(1), hicieron un trabajo en el que se efectuaban una autopsia
post-procedimiento después de haber hecho una resección
laparoscópica de colon, en este trabajo midieron la longitud
de los vasos mesentéricos residuales y en general valoraron
la magnitud de las resecciones pélvicas y del mesenterio.
Sus conclusiones fueron de que no había duda de que es
posible el hacer una adecuada resección laparoscópica
del colon.
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Al Terminar este estudio
se movieron a la fase II del estudio clínico siguiendo
los principios oncológicos establecidos entre los cuales
se incluye la ligadura proximal del paquete vasculo linfático,
la prevención de la diseminación intraluminal
del cáncer, la resección en bloque de todos los
tejidos anexos al tumor y el aislar el tumor de los tejidos
anexados.
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Obviamente la principal
pregunta permanece sin respuesta y es ¨La resección
laparoscopica del colon por cáncer es comparable a la
cirgía abierta¨ para esto es necesario que exista
un estudio clínico de fase III que esperemos nos responda
cuales son los resultados a largo plazo en sobrevida y recurrencia.
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b) Acerca de la cantidad
de ganglios linfáticos obtenidos hay muchos reportes
publicados que comparan la cantidad de ganglios linfáticos
obtenidos por cirugía abierta con la laparoscópica,
mostrando que el número de ganglios es comparable con
ambas técnicas. Algunos reportes como recientemente lo
publicó Franklin y col. (2) revela que se obtuvieron
más ganglios linfáticos con los procedimientos
laparoscópicos que con los abiertos.
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c) Acerca de la incapacidad
para palpar en una forma adecuada la cavidad abdominal causa
algunos cuestionamientos como son, deberíamos rutinariamente
de hacer una TAC de la pelvis y del hígado con medio
de contraste, deberíamos de utilizar ultrasonidos laparoscopicos
para asegurarnos de que no hay lesiones en el hígado
o que no existen ganglios linfáticos que estén
tomados.
En la mayoria de las series incluyendo una nuestra, la colonoscopia
intraoperatoria ha sido muy útil para identificar que
los margenes sean adecuados y también para identificar
lesiones sincrónicas.
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2.- MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
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En relación a
la morbilidad y mortalidad hay múltiples estudios publicados
que comparan la morbilidad y la mortalidad para ambos procedimientos
y muestran una tendencia a disminuir la morbilidad en los procedimientos
de resección de colon por vía laparoscópica.
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3.- RECURRENCIA DE
LOS SITIOS DE ENTRADA.
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Estos probablemente sea
en la actualidad el principal punto de discusión y es
algo que es molesto y difícil de explicar.
Nouka y col. publicaron en el British Journal of Surgery en
1994 una serie de 18 casos en los cuales el puerto de entrada
de los trocares mostraba recurrencia de malignidad, esto se
presentó entre los años 1978 y 1993, 10 de estos
casos se presentaron en 1993, desde entonces ha habido algunos
otros reportes y por supuesto hay casos que no se han reportado
como es un caso de nuestra serie en un tumor Dukes b1.
Fingrehut (3) en una revisión de 224 procedimientos laparoscópicos
colorectales (de los cuales 92 fueron por cáncer) que
fueron efectuados por diferentes cirujanos encontró 3
recurrencias en los puertos de entrada de los trocares, 1 de
estos era un Dukes a y 2 eran Dukes b, esto es una situación
para preocuparse puesto que lo lógico que este tipo de
problemas (recurrencia) no deben de pasar en estos estadios.
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Como posibles explicaciones
se incluye un aumento de la exfoliación celular, algunos
tipos de falla en las técnicas oncológicas que
posiblemente incluyen el contrato repetido de instrumentos contaminados
con los sitios de entrada.
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Hay algunas otras preguntas
que se presentan acerca de esto como ¿Que tan real es
este problema?, ¿Cuál es el común denominador
de esto?, ¿Cual es la incidencia de este tipo de recurrencia,
en las incisiones de la laparotomía? No hay ningún
reporte que sea adecuado acerca de esto, ¿ El pneumoperitoneo
de alta presión aumenta el potencial metastásico
o de implantación de las células malignas?, ¿Es
acaso la biología de la incisión de los puertos
de entrada de los trocares diferente a la incisión de
los puertos de entrada d los trocares diferente a la incisión
de una laparatomía?, todas estas preguntas permanecen
sin respuesta.
Con todas estas dudas presentes se va a encontrar a algunos
pacientes que prefieren la cirugía tradicional en vez
de una cirugía laparoscópica sin embargo esto
no significa que la cirugía laparoscópica sea
inadecuada.
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Hay algunos otros cuestionamientos
acerca de la factibilidad de hacer las resecciones laparoscópicas
de colon tales como son el costo, la educación, el entrenamiento,
las funciones inmunes y la calidad de vida.
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El costo, esto es nuevamente
una situación difícil de abordar porque hay múltiples
variables como son los cargos del hospital contra los costos
reales, las variaciones del costo dependiendo del área
geográfica y algunas cosas intangibles como son el tiempo
que se tarda en instalar el equipo y en retirarlo, los beneficios
a la sociedad si es que el paciente regresa más pronto
a su trabajo, la posibilidad de disminuir las adherencias lo
cual también significa menos obstrucciones intestinales
etc. No voy a tratar de contestar todas estas preguntas en esta
presentación sin embargo debo decir que ciertos autores
han encontrado que las resecciones laparoscopicas de color después
de que ha pasado la curva de enseñanza tienden ha ser
más baratas si no iguales que la cirugía tradicional.
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Educación y
Enseñanza. ¿ Acaso debemos de poner una moratoria
al entrenamiento de los cirujanos para que hagan colectomias
por vía laparoscopica por cáncer hasta que un
estudio randomizado en forma prospectiva se haya completado?,
obviamente es un tópico controversial y hay muchos cirujanos
que están bien entrenados en laparoscopia que deben ser
capaces de ofrecer esta técnica como una forma adecuada
de manejo a sus pacientes.
¿Quién debe de acreditar a estos cirujanos?, esto
debe ser respondido por los comités locales de credencialización
de los hospitales o de las sociedades quirúrgicas locales,
esto incluye la necesidad de cada cirujano tome los cursos que
sean adecuados, prácticas en el laboratorio, ayudantías
y después cirugía supervisada etc.
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La respuesta inmunologíca
a la cirugía laparóscopica es otro tópico
que amerita un comentario, ultimamente se han presentado reportes
en la literatura, que tratan de determinar si la respuesta inmune
se compromete menos con un procedimiento laparoscopico algunos
han tratado algunos tópicos como son los niveles de IL-6.
La Actividad de los macrofagos etc. Si esto es real es posible
que se tengan menos recurrencias del cáncer de colon
con la resección laparoscopica.
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¿Deben los cirujanos
laparoscopicos bien entrenados ofrecer este procedimiento a
sus pacientes con cáncer colo-rectal?.
Yo pienso que si el cirujano esta dispuesto a convertir en abierto
el caso, en el momento en que piense que los principios oncológicos
antes mencionados se están comprometiendo, si es capaz
de llevar sus estadísticas, analizarlas y poder reportarlas
a sus colegas, al comité de credenciales de sus hospitales,
a los centros apropiados y además el paciente esta totalmente
informado de que no se tienen los datos de seguimiento a 5 años
de estos casos, se responden todas sus dudas y se le notifica
acerca de la posibilidad de recurrencia en los sitios de inserción,
entonces el cirujano debe de hacer este tipo de cirugía.
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